Рак молочной железы
Рак молочной железы — злокачественная опухоль, которая обычно развивается из эпителия протоков или долек железы. Рак молочной железы занимает лидирующее положение среди злокачественных опухолей у женщин (18,3 %) и четвертое место среди всех злокачественных образований (9 %).
По данным Белорусского института онкологии и медицинской радиологии, за последнее десятилетие заболеваемость раком молочной железы увеличилась на 26,3 %.
Наиболее часто рак молочной железы встречается в возрасте 50–69 лет, в последние годы возрастает число заболеваний в возрасте 35–40 лет.
Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто.
Двусторонний рак молочных желез встречается в 13 % случаев, а при дольковом раке — несколько чаще.
В верхне-наружном квадранте опухоль обнаруживается у 46,8 % больных; в верхне-внутреннем квадранте — у 11,6 %; нижние и центральные квадранты поражаются реже.
В развитии рака молочной железы важное значение имеют сочетания нескольких факторов риска, наиболее достоверными из которых являются факторы, характеризующие функцию репродуктивной системы и генетические факторы. Повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их в организм по медицинским показаниям стимулируют пролиферацию эпителия молочных желез, способствуют развитию его атипии. Развитие рака молочной железы увеличивается при раннем наступлении месячных и при поздней менопаузе (в 2–2,5 раза), при поздних родах. В развитии рака молочной железы важное значение имеет мутация генов предрасположенности к раку молочной железы (ВRCA-1 и BRCA-2), которые обнаружены в семьях с высокой заболеваемостью этой патологией и имеют отношение к наследственности. Хронические воспалительные процессы в женских половых органах, частые аборты, различного вида ионизирующие излучения также относятся к факторам, предрасполагающим к развитию рака молочной железы.
Клиническая картина.
Симптоматика рака молочной железы зависит от стадии развития процесса и анатомической формы роста опухоли. На ранних стадиях развития опухоли заболевание может протекать без симптомов. Обычно женщина обнаруживает опухоль в молочной железе сама, что заставляет ее обратиться к врачу.
Узловая форма рака молочной железы характеризуется наличием в молочной железе плотного узла различной величины с нечеткими неровными краями. Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при надавливании ладонью). При поверхностном расположении узла обычно определяются кожные симптомы: втяжение кожи над опухолью, определяемое на глаз; симптом «лимонной корки» (при захвате кожи над опухолью выявляется чрезмерная ее пористость, напоминающая поверхность лимонной корки); симптом площадки (при попытке захватить кожу над опухолью двумя пальцами образуется вместо толстой складки плоская площадка). В более поздних стадиях заболевания в молочной железе прощупывается плотный, безболезненный, малоподвижный узел без четких контуров. Дальнейший рост опухоли приводит к деформации молочной железы, фиксации ее к грудной клетке, изъязвлению кожи в результате распада опухоли. В подмышечной впадине, под ключицей и над ней обнаруживаются плотные, малоподвижные, безболезненные узлы. Появляются общие симптомы, часто связанные с отдаленными метастазами.
Диффузная форма рака молочной железы протекает более быстро и более злокачественно. Различают следующие формы диффузного рака молочной железы:
- Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы протекает более быстро и более злокачественно. В молочной железе появляется уплотнение без четких границ нередко болезненное, гиперемированное, иногда распространяющееся за пределы железы. Часто при этом присоединяется вторичная инфекция. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.
- Маститоподобная форма рака молочной железы характеризуется бурным началом, с появлением боли, инфильтрацией и увеличением молочной железы, повышением температуры. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. Чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Жалуются на зуд, болезненность от соприкосновения белья с кожей. Обнаруживается деформация или разрушение соска. Под соском появляется раковый узел, а в подмышечной впадине увеличенные плотные лимфатические узлы.
- Рожистоподобный рак молочной железы проявляется болью, уплотнением и инфильтрацией молочной железы. Появляется гиперемия с четкими краями и языкообразными выступами. Возможно образование пузырьков с серозным содержимым. Распространение опухолевых клеток идет преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).
- Панцирный рак. Молочная железа уменьшена в размерах, ограничивается ее подвижность, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная. Характеризуется торпидным течением, медленным ростом, поздним лимфагенным метастазированием. Иногда процесс распространяется на другую молочную железу. Чаще наблюдается у женщин в глубокой менопаузе.
- Рак соска молочной железы (болезнь Педжета). Проявляется гиперкератозом и экземаподобными изъязвлениями кожи. Больные часто жалуются на зуд, болезненность от соприкосновения белья с кожей. Обнаруживается деформация или разрушение соска. Под соском часто появляется раковый узел, а в подмышечной впадине — множественные плотные лимфатические узлы.
Диагностика.
Клиническая диагностика рака молочной железы включает в себя анамнез, осмотр молочных желез, пальпацию. При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующие моменты: сроки появления первых признаков заболевания; травмы молочной железы; возраст первой и последней беременности, количество абортов; длительность кормления грудью; возраст появления менструации и наступления менопаузы; гинекологические заболевания; прием гормональных противозачаточных препаратов.
При осмотре молочных желез определяются: симметричность расположения и форма; уровень стояния сосков; состояние кожи; наличие патологических выделений из сосков; наличие отека руки на стороне поражения.
Пальпация молочных желез производится сначала стоя, затем лежа на спине. При обнаружении уплотнений определяют локализацию, размеры, четкость границ, консистенцию и смещаемость.
Рентгенологическая диагностика является одним из ведущих методов выявления рака молочной железы. Рентгенологическими признаками рака являются: наличие опухолевой тени чаще всего неправильной формы с неровными нечеткими контурами и радиарной тяжистостью; наличие микрокальцикатов; усиленная васкуляризация; утолщение кожи и деформация соска.
При маммографии можно выявить непальпируемую опухоль, диаметр которой не превышает 0,5 см. 22 Дуктография показана при наличии выделений из соска любого характера. Этим методом могут быть выявлены расширения протоков, внутрипротоковые папилломы, внутрипротоковый рак.
Ультразвуковая диагностика в качестве скринингового метода малоэффективна, так как малые опухоли при этом не выявляются. При пальпируемых опухолях УЗИ определяется локализация, форма и размеры опухоли, устанавливаются различия между кистозной и солидной тканью. Под контролем УЗИ выполняется пункционная биопсия.
Пункционная биопсия выполняется тонкой иглой. Из полученного содержимого готовятся мазки на стекле для цитологического исследования. Достоверность метода 80–90 %. В тоже время отрицательный результат тонкоигольной биопсии при наличии подозрений на опухоль не исключает хирургического вмешательства.
Трепанобиопсия опухоли выполняется с помощью специальной иглы. Получается кусочек опухоли, пригодный для гистологического исследования. Разрешающая диагностическая способность метода приближается к 100 %.
Эксцизионная биопсия является конечным и наиболее информативным этапом диагностики рака молочной железы. Выполняется она путем секторальной резекции, отступив на 2–4 см от краев уплотнения с удалением участка кожи и подлежащей ткани до фасции грудной мышцы. Срочное микроскопическое исследование замороженных срезов из материала секторальной резекции остается наиболее достоверным диагностическим методом.
Лечение.
Складывается из двух основных направлений воздействия на опухолевой процесс: воздействие на саму опухоль и воздействие на возникшие регионарные и отдаленные метастазы. С этой целью используется хирургическое, лучевое и медикаментозное лечение.
Хирургическое лечение базируется на следующих принципах: радикализм — удаление опухоли в пределах здоровых тканей с зонами возможного регионарного метастазирования; абластика — профилактика рассеивания раковых клеток по ране и за ее пределами, антибластика — повреждение или нарушение раковых клеток, которые могут остаться в ране и привести к рецидиву. Используют: радикальная мастэктомия, предложенная В. Холстедом и В. Майером (удаление единым блоком молочной железы вместе с большой и малой грудной мышцами, с подмышечными, подключичными и подлопаточными лимфоузлами); радикальная мастэктомия по Пэйти (сохранение большой грудной мышцы); радикальная операция по Маддену отличается от операции Пейти тем, что не удаляется и малая грудная мышца. Секторальная резекция молочной железы (у крайне тяжело больных)
Лучевая терапия предусматривает обеспечение максимального радиационного воздействия на опухоль с минимальным повреждающим действием на здоровые ткани. По срокам проведения лучевая терапия делится на предоперационную и послеоперационную. Лучевая терапия проводится для максимального снижения биологической активности, торможения роста и уменьшения размеров опухоли или метастазов. Наиболее чувствительны к лучевой терапии низкодифференцированные опухоли.
Лекарственная терапия — применение с лечебной целью лекарственных препаратов, тормозящих пролиферацию и необратимо повреждающих опухолевые клетки. Осуществляется она обычно в режиме полихимиотерапии и используется как компонент комбинированного или комплексного метода лечения. Наиболее часто применяются фторуроцил, циклофосфан, андриамицин, навельбин, таксотер и др. Гормонотерапия применяется для снижения концентрации эстрогенов или блокирования их влияния на организм.
У женщин репродуктивного возраста для снижения уровня эстрогенов применяют двустороннюю овариоэктомию, лучевую или химическую кастрацию, после чего назначают прием антиэстрогенов (фаретон, тамоксифен и др.).
Профилактика
Обязательно лечить патологию органов женской половой сферы, ЦНС, печени, эндокринных органов. Ежемесячно после менструации надо обследовать молочные железы. Важно избегать травм, правильно подбирать бюстгальтер (чтобы не сдавливал), сбалансированно питаться, отказаться от курения, не злоупотреблять спиртным, больше двигаться.
Все должно происходить вовремя: начало сексуальной жизни, рождение детей. Рациональную контрацепцию, грамотную заместительную гормонотерапию подберет специалист. Следует избегать абортов.
Большое значение имеют регулярные профосмотры. После 30 лет — не реже 1 раза в год УЗИ молочных желез, в 45–55 лет — 1 раз в полгода УЗИ молочных желез в сочетании с маммографией.
Такой режим гарантирует выявление изменений на ранней стадии, когда лечение эффективно.
Заместитель главного врача по акушерству и гинекологии Резникова Екатерина Владимировна
Врач акушер-гинеколог Изох Кристина Михайловна
